El desafío del sistema sanitario español

En mi última entrada destaqué la necesidad de mejorar el sistema de incentivos de los funcionarios públicos como una alternativa para aumentar la eficiencia en el sector público. En el post, mencioné que debemos ser cuidadosos a la hora de buscar mejorar la eficiencia en el sector público, pues la perspectiva utilizada en el ámbito privado no siempre es la idónea en el caso de los servicios públicos.

Uno de estos servicios es la  provisión de salud. El sistema sanitario español está en el punto de mira para reducir su dimensión o gasto; o, incluso, privatizar la gestión de los servicios para mejorar la eficiencia. Esta situación se debe a: (i) las restricciones financieras debido a la coyuntura económica actual, y (ii) la tendencia creciente del gasto sanitario en la última década, compartida por la mayoría de los países de nuestro entorno.

Ambos puntos arrojan luz sobre la necesidad de plantear reformas que contribuyan a mejorar la sostenibilidad del sistema a largo plazo, sin penalizar de forma significativa los servicios ofrecidos. Pero, sobre todo, las alternativas planteadas deben basarse en auténticas evaluaciones económicas (Drummond, 2005), sin dejarse cegar por la ideología o los intereses creados en torno al sistema sanitario y su gestión.

Uno de los principales aspectos que debe considerarse, a la hora de plantear las reformas, es el envejecimiento de la población. Este hecho es un factor determinante ya que, si no se tiene en cuenta puede desbocar el gasto futuro y, minimizar o incluso hacer inútil el impacto de cualquier reforma adoptada. A pesar de su importancia, esencialmente para la sostenibilidad del sistema a largo plazo, existen más factores a tener en cuenta relacionados con el gasto sanitario actual. Valorar los problemas actuales, y buscar soluciones, es esencial para mejorar la eficiencia y lograr la sostenibilidad del sistema.

Por ejemplo, el hecho de que el uso de la mayor parte de los servicios sanitarios no implique un coste directo (2) da lugar a lo que los economistas denominamos riesgo moral; es decir, a un consumo excesivo por parte del individuo de ese servicio que no tiene un coste, o ese coste no es directo y, por tanto, no se percibe. Uno de los instrumentos, a menudo utilizados, para corregir este problema es el archiconocido co-pago. La evidencia empírica nos dice que este elemento disuasorio es altamente efectivo a la hora de reducir el consumo excesivo sin significativos efectos en el nivel de salud de los ciudadanos. Sin embargo, a pesar de sus bondades, también tiene aspectos negativos, especialmente sobre la salud de los individuos de menores rentas (Brook, 1983). Este hecho, supone que a pesar de que la fórmula parece adecuada para afectar a la eficiencia, su éxito puede entrar en contradicción con el objetivo de igualdad en el acceso de los sistemas sanitarios modernos.  Por tanto, debemos buscar fórmulas alternativas que permitan reducir el consumo excesivo a la vez que garanticemos la equidad en el acceso y, por tanto, los efectos sobre la salud sean reducidos. Entre estas fórmulas, que busquen mejorar la eficiencia sin renunciar a la equidad, es importante no olvidar la imperativa necesidad de concienciar a la sociedad del gasto que suponen los servicios sanitarios.   

Dentro del consumo excesivo mencionado, es realmente importante destacar el papel que juega el gasto farmacéutico en todo esto. Es aquí, donde parece que reside el principal problema. Así, mientras España se encuentra en términos de gasto en salud en relación al Producto Interior Bruto (PIB) ligeramente por debajo de la media en la OECD, 9.5% y 9.6% respectivamente; en el gasto farmacéutico nos situamos por encima de la media: 1.6% vs 1.5%. En este aspecto, parece que existe capacidad de mejora; pero ésta no sólo debe basarse en la disuasión del paciente a través de fórmulas estilo co-pago, sino también de garantizar que los proveedores de servicios sanitarios no tengan incentivos espurios a recetar más de lo necesario, ya sea debido al sistema de pago o por la captura por parte de las farmacéuticas. De esta forma, un mayor control o mejora en los incentivos de los médicos podría contribuir a reducir el gasto farmacéutico innecesario; siempre y cuando se acompañe de una mejora en la información a los pacientes, que genere un posible contrapeso ante posibles prácticas “oportunistas” por parte de quienes recetan.

Hasta ahora nos he mencionado el gasto sanitario y su tendencia creciente, lo cual da indicios de que se deben desarrollar medidas que contribuyan a mejorar la eficiencia y, por tanto, a mejorar su sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, hablar de gasto creciente o excesivo sin tener en cuenta el nivel de salud que proporciona ese gasto a través del sistema sanitario es un sinsentido. Valorar el gasto sanitario sobre el PIB de un país  sólo representa una cara de la moneda; es necesario complementar esta valoración con medidas objetivas o subjetivas del nivel de salud.

De este modo, como ya hemos visto, España se sitúa por debajo de la media de la OECD en gasto sanitario sobre PIB (9.5%). Esta medida representa el esfuerzo que el país realiza para ofrecer salud a sus ciudadanos; pero, es necesario ampliarla para analizar cómo se reparte ese gasto entre sus ciudadanos. Así, el gasto sanitario per cápita en España es de 3067€, mientras que en la OECD es de 3233€. Esta medida de gasto sanitario per cápita está más relacionada con el nivel de salud de los ciudadanos, sin embargo, es incompleta, ya que sólo es una valoración monetaria. Entre las medidas utilizadas, existen algunas de carácter objetivo como la esperanza de vida al nacer; o subjetivas como puede ser el nivel de salud percibida. En este aspecto, España se encuentra por encima de la media de la OECD en relación a la esperanza de vida al nacer (81 años vs 79.1); mientras que en relación al nivel de salud percibida, España vuelve a encontrarse por encima de la media. En España, el 74% de la población manifiestan tener buena salud, siendo el 69.1% la medida en la OECD.

Sin embargo, hemos de tener cuidado a la hora de interpretar estos resultados en nivel de salud. A pesar de que, obviamente, la provisión de salud a través del sistema sanitario es importante para obtener buenos resultados; son muchos los estudios que muestran que muestran como los hábitos o estilos de vida, o la educación tiene una relación positiva en el nivel de salud (3). De esta forma, no sólo debemos considerar el gasto sanitario a la hora de evaluar los resultados en salud, sino otros aspectos como los mencionados ya que influyen en los resultados y, en ocasiones, de forma muy significativa. Esto podría provocar, que una alternativa no directamente relacionada con los servicios sanitarios pueda ofrecer mejores resultados a un menor coste.

Por tanto, evaluar un sistema sanitario requiere no sólo valorar el gasto, sino también los resultados. En este sentido, a pesar del aumento del gasto sanitario en la última década, los resultados alcanzados salud son considerablemente buenos. Sin embargo, el elevado gasto farmacéutico, las restricciones financieras actuales y el envejecimiento de la población hacen que resulte imprescindible introducir reformas en el sistema para garantizar su sostenibilidad.

La tarea no es fácil, pero es necesario empezar a buscar reformas fundamentadas en criterios objetivos; comparar las diferentes alternativas factibles, y elegir la que mejor garantice el equilibrio entre eficiencia y resultados en salud.

           

(1)   Los datos están extraídos del informe OECD Health at a Glance, 2011.

(2)   Keeler, E.B. (1992) “Effects of Cost Sharing on Use of Medical Services and Health.” Medical Practice Management.

(3)   Lalonde (1974). Report: A new perspective on the Health of Canadians.

Agradecer a Luis López Vasconcellos y José Alberto Santoro su contribución.

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